廣東省醫(yī)保局上線“民聲熱線”回應(yīng)熱點(diǎn)：推進(jìn)保胎安胎費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)全額報(bào)銷
近日，國家育兒補(bǔ)貼方案正式公布，“建設(shè)生育友好型社會(huì)”話題廣受關(guān)注。根據(jù)今年7月印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)用保障工作的通知》（下稱《通知》），廣東對(duì)符合規(guī)定的職工生育醫(yī)療費(fèi)用給予全額支付，不過，關(guān)系胎兒安危的“保胎安胎治療”卻不在全額支付的范圍內(nèi)，盡管醫(yī)保可部分報(bào)銷，但自費(fèi)部分動(dòng)輒高達(dá)數(shù)千元，讓不少家庭感到壓力。
7月29日，廣東省醫(yī)保局上線“民聲熱線”節(jié)目回應(yīng)熱點(diǎn)問題。省醫(yī)保局黨組成員、副局長李錦湯表示，接下來將加快研究出臺(tái)政策，把保胎安胎相關(guān)治療費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)支付范圍，給予全額報(bào)銷，助力建設(shè)生育友好型社會(huì)。
高齡產(chǎn)婦增加，保胎治療變多
5月，懷著二胎的李女士出現(xiàn)孕晚期大出血，胎兒存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，需要立即住院進(jìn)行保胎治療。李女士回憶，醫(yī)生特別提醒她，保胎相關(guān)的檢查治療不屬于生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。“一天大概用4支阿托西班，用了十幾天，出院時(shí)花了約13680元，報(bào)銷后自費(fèi)約2880元。”李女士說。
據(jù)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科（黃埔院區(qū)）主任醫(yī)師王志堅(jiān)觀察統(tǒng)計(jì)，大約有30%的孕婦在妊娠期間需要使用孕激素、宮縮抑制劑等保胎藥物進(jìn)行治療，主要涉及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，尤其是高齡孕婦，還有宮頸機(jī)能不全的、采用輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致黃體功能不夠強(qiáng)的孕婦等。
《通知》明確，廣東省在全國率先實(shí)行職工生育醫(yī)療費(fèi)用全額保障。不過，全額保障的僅包括產(chǎn)前檢查、住院分娩和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，而保胎安胎治療的費(fèi)用并不在范圍內(nèi)。
“我們關(guān)注到，近年來高齡產(chǎn)婦、高危妊娠不斷增多，經(jīng)歷保胎治療的孕婦也越來越多。目前廣東的保胎治療尚未納入生育保險(xiǎn)保障范圍，僅按基本醫(yī)保規(guī)定給予報(bào)銷，存在起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額等需由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用問題，參保人負(fù)擔(dān)較重。”李錦湯說，省醫(yī)保局高度重視生育保障工作，發(fā)揮醫(yī)保職能作用努力支持生育。例如，去年10月廣東將不孕不育輔助生殖技術(shù)治療的門診醫(yī)療費(fèi)用納入門特病種予以保障，不設(shè)起付線，不限支付次數(shù)，政策范圍內(nèi)支付比例參照住院執(zhí)行。
李錦湯表示，接下來省醫(yī)保局將加快研究出臺(tái)政策，將安胎（包括先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全等）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)支付，按規(guī)定給予全額報(bào)銷，切實(shí)減輕生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
不過，推進(jìn)保胎安胎治療全面納入生育保險(xiǎn)，也要兼顧醫(yī)療資源合理使用和醫(yī)保基金可持續(xù)性。
“保胎的指征是什么、該不該用藥，要有嚴(yán)格的限定，尤其是對(duì)高價(jià)值的藥物要做好評(píng)估。”王志堅(jiān)認(rèn)為，在減輕高危孕產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，要建立科學(xué)、規(guī)范的臨床路徑和支付標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)療資源被濫用。
清遠(yuǎn)試點(diǎn)生育津貼直發(fā)個(gè)人
日前，中辦、國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生著力解決群眾急難愁盼的意見》，要求“支持引導(dǎo)有條件的地方將生育保險(xiǎn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國已有十余個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的所有統(tǒng)籌區(qū)生育津貼均可直接發(fā)放至個(gè)人。越來越多地區(qū)的參保職工已經(jīng)能更為便捷、快速地領(lǐng)取到生育津貼，廣東在此方面有何計(jì)劃？
“清遠(yuǎn)市已經(jīng)開展試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)生育津貼直發(fā)個(gè)人。”省醫(yī)保局待遇保障處處長張艷純表示，通過以點(diǎn)帶面的形式，相信該做法很快可以實(shí)現(xiàn)全省落地。《通知》也明確提出，支持引導(dǎo)有條件的地方將生育保險(xiǎn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。
數(shù)據(jù)顯示，2025年上半年，廣東全省生育保險(xiǎn)享受待遇達(dá)499萬人次，次均住院分娩支付費(fèi)用為5719元，次均生育津貼為21305元。
生育津貼的計(jì)算是基于用人單位上年度職工月平均工資，一般由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放給用人單位，再由用人單位支付給個(gè)人。產(chǎn)假期間工資和生育津貼二者之間采取“就高不就低”，即按二者中的較高數(shù)額發(fā)放。
“因此，全面實(shí)現(xiàn)生育津貼直發(fā)個(gè)人后，可能會(huì)導(dǎo)致部分工資較高的個(gè)人需要找單位要回差額。”李錦湯表示，省醫(yī)保局正在研究制定政策，保障這部分人不因?yàn)檎邇?yōu)化調(diào)整而遭受損失。