省醫(yī)保局回應(yīng)門診共濟改革熱點問題：門診報銷范圍更廣 比例更高
職工醫(yī)保門診共濟改革在我省落地，引發(fā)了一些討論，有人認(rèn)為改革中關(guān)于個人賬戶的部分讓自己“吃了虧”，也有人擔(dān)心改革后的醫(yī)院門診“人滿為患”。
直面疑惑，省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次改革目的是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負(fù)擔(dān)的前提下進一步完善職工醫(yī)保門診共濟保障，是醫(yī)保基金的一次結(jié)構(gòu)性調(diào)整，最終目的是讓真正患病的群眾和老年人更受益。
醫(yī)保基金有錢，但需要結(jié)構(gòu)性調(diào)整
職工醫(yī)保門診共濟改革，給很多人帶來一個直觀的感覺：每個月打入醫(yī)保個人賬戶的錢變少了。有人提問：是因為醫(yī)保基金不夠用了嗎？實際情況并非如此。
省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，在不動用累計結(jié)余的情況下，我省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金完全可以實現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。但總體“有錢”的醫(yī)保基金，確實存在一些結(jié)構(gòu)性問題，需要通過改革進行調(diào)整。
一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。
職工醫(yī)保個人賬戶是一種保險而非儲蓄。如果個人賬戶占用大量資金，醫(yī)保的共濟和保障功能將大打折扣。
廣東本次改革，是為了進一步完善職工醫(yī)保門診共濟保障，是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負(fù)擔(dān)的前提下加強統(tǒng)籌基金，以提高門診保障水平。統(tǒng)籌基金是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險，實現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能。
增加普通門診統(tǒng)籌報銷待遇、擴展個人賬戶使用范圍、部分地市還同步提高了門診特定病種和住院待遇……從看病用錢的角度看，改革后大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計入會減少，但門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。
對于健康人群而言，既要算小賬，也要算大賬；既要算眼前賬，又要算長遠(yuǎn)賬，疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險長期存在，長遠(yuǎn)來看每個人都會從改革中獲益。
門診待遇提升 惠及藥店和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院
改革后，本來流入個人賬戶的錢有一部分改為流入統(tǒng)籌基金。無數(shù)小支流匯成汪洋大海，這個統(tǒng)籌基金給廣東醫(yī)保參保人帶來了哪些改變？
首先，門診的待遇保障明顯提高了。這次改革統(tǒng)一規(guī)范了普通門診藥品、診療項目和耗材保障范圍；擴大了普通門診選點范圍，允許各市將職工可選擇的門診定點范圍從基層擴大到了各級別醫(yī)療機構(gòu)；提高了在職職工和退休人員的門診支付比例以及年度最高支付限額；部分地市同步提高了門診特定病種保障待遇。在全社會的“大共濟”下，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，特別是罹患慢病的參保職工，往往是減計數(shù)百元、報銷千余元甚至數(shù)千元。
其次，職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍也變大了，從參保人員本人擴展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)了個人賬戶家庭“小共濟”。
案例能說明改革前后的差別。去年12月6日，陳先生到廣州某區(qū)級口腔醫(yī)院做了檢查和牙體修復(fù)術(shù)等治療，醫(yī)保報銷2101.78元；如按舊政策，當(dāng)次報銷僅300元。以廣州為例，新政實施后的12月份，廣州市第一人民醫(yī)院共惠及2.7萬參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。
另一種擔(dān)心的聲音認(rèn)為，門診共濟改革后，門診的待遇保障提升明顯，容易引導(dǎo)老百姓都擠到門診看病開藥，造成混亂和醫(yī)療資源浪費。但實際上，在廣東，門診待遇的提升已經(jīng)惠及藥店、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等多個渠道。
一方面，廣東已建立國家談判藥品“雙通道”管理機制，將定點零售藥店納入國家談判藥品供應(yīng)保障范圍，參保患者憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的外配處方，到“雙通道”零售藥店購買國家談判藥品，享受與定點醫(yī)療機構(gòu)相同的報銷政策。以廣州為例，目前已有16家“雙通道”定點醫(yī)院和30家“雙通道”定點藥店，涵蓋291個藥品，參保人在醫(yī)院開具處方后，可在指定藥店拿藥并享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，且不納入普通門診年度報銷限額。
同時，廣東將“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診納入醫(yī)保支付范圍，參保人可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院足不出戶線上完成開藥，藥品配送到家，并進行實時醫(yī)保報銷，報銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)與線下就醫(yī)相同。
為了減少慢病患者的就醫(yī)次數(shù)，廣東還落實“長處方”醫(yī)保報銷政策，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保患者病情需要，可適當(dāng)延長門診單次處方用藥天數(shù)，最長可達(dá)12周。